2014年5月21日15:00，护理部组织我院护理管理专业委员会成员、老年科护理人员，针对我院老年科近期接连发生三起跌倒事件进行专题原因分析和讨论。

    本次分析讨论会由老年科一区品管圈活动小组为中心发言，通过案例的回放，情景再现，以及大家在工作中遇到和存在的问题，通过头脑风暴的方式，积极发言，利用鱼骨图进行根因分析，从管理、人本、患者、环境四方面寻找原因，最后查找出了四个要因，分别是：知识缺乏（包括护理人员知识缺乏、护工知识缺乏、家属和患者知识缺乏）、责任心不足、环境设施存在隐患、护理风险评估不到位。

     护理部要求跌倒发生的高危科室，特别是老年科，针对今天查找出来的要因，认真商讨对策，逐一进行整改，重点是抓各项措施的落实。希望通过我们的努力，降低跌倒的发生率，为患者创造一个安全的住院。