2010年12月28日14:30，我院护理部召开全院护士长会议，组织开展“2010年护理缺陷、意外分析专题研讨会”。

护理部将2010年我院各科室上报到护理部的护理缺陷、意外进行了汇总，把每个案例摆出来，让发生具体事件科室的护士长陈述事件的经过，每一名到会的护士长进行发言，帮助查找该事件发生的原因。

通过分析研讨，大家在环境因素、管理因素、患者因素、工作人员因素、技术因素等方面查找出了问题，提出了一些切实可行的改进措施，并且分享了在某方面护理工作的心得，使每一位到会人员都受益匪浅。多名护士长均表示，一定会借鉴这些案例，认真思考自己工作中的存在的问题，不断改进；而且有护士长提出，希望把此次研讨的内容做成课件，在全院护理人员中进行宣传教育，以提高广大护理人员的认识。

护理部进行会议小结时指出：今天召集全院的护士长，进行本年度护理缺陷、病人意外的专题分析研讨，目的第一是想通过大家集思广议，多角度、多视野查找我们工作中存在问题的原因，以便相互借鉴经验教训，分享工作中的成功与不足，更好地思考在安全护理方面我该做什么？怎么做？第二是想通过这样的方式，鼓励大家积极推进不良事件的报告，同时也是向大家传递这样一个信息，明年护理部会把护理不良事件的报告列为护士长考核的项目之一。第三是想摸索采用什么样的方式进行研讨分析，才能更好地达到预期效果。通过今天对以上案例的分析讨论，达到了护理部的预期目的。希望各位护士长在以后的工作中，将今天分析的原因与各科室的工作结合起来，真正落实病人安全目标，尽量减少不安全事件的发生。

最后，蒋副院长进行了总结：认为今天的讨论比较好，讨论的很细，很深刻。通过讨论，能提高我们对风险的预见性，有预见才能解决问题。要求：各位护士长做好缺陷管理，及时认真上报，以便从别人的失误和不到位中吸取教训，用极小的代价换取更好的结果，不要再犯同样的错误。