2017年8月17日下午，我院护理部对全院护士长及护理骨干41人，进行2017年6、7、8月发生的四例次错服药事件进行了根因分析。通过现场案例重现及头脑风暴的方式，对四个案例进行了原因分析，并制定相应的措施整改。

通过头脑风暴，查找到了四例错服药共同的原因为：1、低年资护士发药；2、发药制度未落实，没有严格做到发药到口，看服下肚；将药物交给陪护或保姆；3、没有认真执行查对制度；4、发药时环境嘈杂，未关闭电视；5、没有认真落实身份识别制度。个性的原因有1、发药者疲劳，注意力不集中；2、药盘标识不清晰，容易抬错。

经过大家的头脑风暴，寻找问题的原因，并且经过讨论，确定了以上几方面为要因，针对要因拟定了相应对策。

最后，护理部根据讨论结果，进行了整改部署：

1、各科室护士长在科内进行查对制度、身份识别制度、值班交接班制度的培训工作。

2、全院各科室护士长必须严格督导本科室护理人员发药制度、查对制度、身份识别制度的落实，通过现场查看和调取监控录像的方式进行督查，要有痕迹资料。

3、由护人员将患者的药发药到手，看服下肚。

4、严禁护工/陪护自行去取药，质控时发现护工/陪护取药，视为本项操作不合格。

5、发药时关闭电视，保证环境相对安静；

6、发生错服药事件的科室，要重点追踪科室讨论拟定的整改措施，以及今日讨论的补充措施落实的情况。

7、有效服药管理专业委员会落实质控，督导全院各科室发药情况；

8、护士长质控组转移质控重心，重点检查发药相关制度的执行情况。

9、建立药盘管理制度：细化药盘的标识、存放等要求。

护理部杨主任也谈到：本次错服药根因分析会将作为2017年第二次护理安全专题教育，希望通过讨论分析，大家引以为鉴，不要再犯类似的错误，护理部也会适时追踪整改措施落实的情况，并定期在质控会上进行通报，年底也会通过数据分析的形式，来确认我们改善的效果。